Tämä artikkeli on julkaistu alun perin toukokuussa 2021. Julkaisemme sen nyt uudelleen.
Ensimmäinen vihje epätavallisesta tilanteesta tuli jo ennen lentoonlähtöä.
Air Canadan lento 759, Airbus A320-200, oli lähdössä Torontosta San Franciscon kansainväliselle lentoasemalle heinäkuun 7. päivänä 2017. Lennolla oli 135 matkustajaa sekä viiden hengen miehistö.
Ennen lentoonlähtöä lentäjät kävivät läpi lentoon liittyvää dokumentaatiota. Näissä nk. NOTAM-sanomissa (Notice to Airmen) kerrotaan lentoon vaikuttavista asioista: tapahtumailtana viesteissä kerrottiin esimerkiksi se, että San Franciscon kiitotie 28L olisi suljettuna seuraavan yön ajan.
Myöhemmin kapteeni kertoi keskustelleensa asiasta perämiehen kanssa, mutta siihen ei kiinnitetty juuri huomiota, koska lennon uskottiin saapuvan perille jo ennen kiitotien sulkeutumista. Perämies ei myöhemmin muistanut, puhuttiinko asiasta.
Lento AC759 pääsi matkaan 30 minuuttia aikataulusta myöhässä, ja kun se aloitti lähestymisensä San Franciscoon, kello lähestyi puoltayötä. Ennen lähestymistä lentäjät olivat vastaanottaneet lentoaseman sää- ja muista olosuhteista kertovan ATIS-viestin (Automatic Terminal Information Service), jossa myös mainittiin kiitotien 28L olevan suljettu.
Myöhemmin kumpikaan lentäjistä ei osannut sanoa, olivatko he laittaneet asiaa merkille.
Kesäyö oli San Franciscossa kaunis ja näkyvyys hyvä, joten lennonjohto ohjasi lennon 759 tekemään nk. FMS Bridge Visual -lähestymisen kiitotielle 28R. Siinä lähestymisen alkuosa tehtäisiin lentokoneen suunnistuslaitteiden avulla , mutta loppulähestyminen toteutettaisiin näkölähestymisenä.
Kiitotielle 28R oli käytössä myös ILS-mittarilaskeutumisjärjestelmä, ja Air Canadan menetelmät edellyttivät järjestelmän käyttöä visuaalilähestymisen tukena. Monitoroivana ohjaajana toimineen perämiehen tehtäviin kuului kiitotien radiomajakan taajuuden valitseminen. Lähestymisen valmistelujen aikana perämies ei kuitenkaan tehnyt näin: myöhemmin hän totesi ettei ollut varma, miksi asia unohtui.
Ohjaavana ohjaajana toimineen kapteenin olisi kuulunut puolestaan varmistaa, että navigointiradiot olivat oikeilla taajuuksilla. Tämäkin jäi tekemättä.
Lähestymisen alkuvaiheet sujuivat normaalisti, ja kello 23:51 San Franciscon torni antoi AC759:lle laskuluvan.
1 300 jalan korkeudessa kapteeni otti autopilotin pois päältä, ja pian sen jälkeen kone ylitti lähestymismenetelmän viimeisen reittipisteen, jonka kohdalla laskeutuvien koneiden tuli tehdä viimeinen, 14 asteen käännös oikeaan, kiitotien loppulähestymissuuntaan.
Kapteeni näki sen, mitä oli odottanutkin: suoraan edessä kiitotie 28R:n valot, etuvasemmalla kiitotien 28L valaistus.
Joku jäi kuitenkin vaivaamaan. Kun kone oli 300 jalan (n. 90 m) korkeudessa, 1,2 kilometrin päässä kiitotien kynnykseltä, lentäjät ottivat yhteyttä lennonjohtoon.
”Haluaisimme varmistaa, Air Canada 759 täällä, kun kiitotiellä näyttää olevan joitakin valoja. Onko meillä laskeutumislupa?”
Lennonjohto toisti laskuluvan.
”Kiitotiellä 28R ei ole muita kuin te”, lennonjohtaja lisäsi.
Kone oli laskeutunut 200 jalan (n. 60 m) korkeuteen ja oli 700 metrin päässä kiitotien kynnykseltä. Se ei vain ollut tulossa kiitotielle: Air Canadan lento 759 oli suuntaamassa kiitotien 28R oikealla puolella sijaitsevalle rullaustielle C.
Kapteeni näki suoraan edessään rullaustien valot, ja etuvasemmalla laskeutumiseen tarkoitetun kiitotien 28R valot. 28L, yöksi suljettu kiitotie, oli täysin pimeänä.
Rullaustielle laskeutuminen on vakava vaaratilanne, mutta niitä tapahtuu silloin tällöin. Jos rullaustien pituus riittää, laskukiidolla on hyvät mahdollisuudet onnistua.
Toki tämä edellyttää sitä, että rullaustiellä ei ole muuta liikennettä. San Franciscon kansainvälisen lentoaseman rullaustiellä C rullasi neljä lentokonetta: järjestyksessä United Airlinesin lento 1 (Boeing 787-9), Philippine Airlinesin lento 115 (Airbus A340-300) sekä United Airlinesin lennot 863 (Boeing 787-9) ja 1118 (Boeing 737-900).
Kiito- ja rullausteiden valaistus on erilainen, mutta tämä ei ollut herättänyt lentäjiä. ILS-radiomajakan suuntasäde olisi näyttänyt tarkasti koneen sijainnin suhteessa kiitotiehen, mutta lentäjät eivät olleet virittäneet koko radiota.
Lennonjohtotornista taas oli vaikeaa nähdä lähestyvän liikenteen tarkkaa paikkaa, eikä lennonjohtoa oltu varustettu automaattijärjestelmällä, joka olisi kertonut kehittyvästä vaaratilanteesta.
Kun lento 759 vahvisti laskeutumisluvan, se oli enää noin 200 metrin päässä rullaustien kynnykseltä.
Ensimmäisenä rullaustiellä olevan United 1:n miehistö ymmärsi, mitä oli tapahtumassa.
”Minne tuo kaveri on menossa?”, kapteeni ihmetteli radiossa.
(lyhyt tauko)
”Se on rullaustiellä!”
Samalla hetkellä Philippine Airlines 115 sytytti laskuteline- ja nokkavalot, jotka valaisivat rullaustien sekä edessä odottavan United 1:n. Air Canadan lento 759 ylitti United 1:n noin 30 metrin korkeudessa.
Heti tämän jälkeen kanadalaiskoneen kapteeni huomasi, mitä oli tapahtumassa ja aloitti ylösvedon. Pian tämän jälkeen ylösvedon käski myös lennonjohto.
Ylösvedon aikana AC759 ylitti Philippine Airlinesin koneen noin 60 jalan (n. 18 m), United 863:n noin 200 jalan (n. 60 m) ja United 118:n noin 250 jalan (n. 76 m) korkeudessa maanpinnasta.
Tutkijat selvittivät myöhemmin valvontakameradatasta, että Air Canadan koneen rungon ja Philippine Airlinesin koneen sivuvakaajan etäisyyttä oli ylösvedon matalimmassa pisteessä ollut vähimmillään noin neljä metriä.
Onnettomuustutkijat toteavat lakonisesti: ”Miehistön aloittama, matalasta korkeudesta lähtenyt ylösveto esti törmäyksen Air Canadan koneen ja rullaustiellä olevien yhden tai useamman koneen kanssa.”
Raportissa ei yksilöidä, paljonko rullaustiellä olevissa neljässä koneessa oli matkustajia, mutta 787-9:n normaali matkustajakapasiteetti on noin 250, 737-900:n vajaat 200 ja A340-300:n noin 250 matkustajaa – pelkässä turistiluokan sisustuksessa matkustajia voisi olla enemmänkin, mutta niin United kuin Philippines lentävät laajarunkojaan tyypillisesti kolmen luokan konfiguraatiossa.
Maailman tuhoisin lento-onnettomuus sattui vuonna 1977 Teneriffan Los Rodeosin lentoasemalla, kun Pan Am- ja KLM-lentoyhtiöiden Boeing 747 -koneet törmäsivät toisiinsa. Tuolloin 583 ihmistä sai surmansa.
Aivan tarkkaa kuvaa lento 759:n lentäjien osuudesta ei saada, sillä ohjaamoääninauhurin tiedot kirjoitettiin yli seuraavien lentojen datalla ennen kuin Air Canadan johto sai tietää tilanteen vakavuudesta.
Tutkijoiden mukaan lentäjien toimintaan vaikutti ainakin tottumuksen voima: rullaustietä lähestyvä kapteeni näki sen, minkä olettikin näkevänsä, vaikka periaatteessa tilanne olisi pitänyt hahmottaa jo aiemmin.
Lisäksi vaaratilanne sattui Yhdysvaltain länsirannikon ajassa puoliltaöin, jolloin lähtöpisteessä Torontossa oltiin jo aamuyössä. Niinpä lentäjien vireystila ei ollut parhaimmillaan. Myöskään Air Canadan työvuorosäännökset eivät ottaneet tarpeeksi hyvin huomioon epätyypillisten työaikojen ongelmia.
Vaikka miehistön dokumentaatiossa oli mainittu kiitotien 28L sulkeminen yön ajaksi, asiaa ei oltu esitetty järin käyttäjäystävällisellä tavalla. NOTAM:it voivat olla hyvinkin pitkiä luetteloita, joista lentoturvallisuuden kannalta kriittisimpien asioiden poimiminen ei ole aina helppoa.
Lisäksi Air Canadan Airbus A320-kaluston navigaatiotietokannassa oli vain yksi lähestyminen, joka vaati navigointiradion manuaalista viritystä oikealle taajuudelle. Tämä lähestyminen oli juuri onnettomuusiltana käytetty menetelmä. Muissa tapauksissa lentäjien piti vain valita oikea lähestyminen, ja tietokone viritti tarvittavat radiotaajuudet automaattisesti. Tässä valossa laiminlyönti on ymmärrettävämpi.