Pakistan International Airlinesin lennon 8303 onnettomuusraportti on kouluesimerkki siitä, miten liikennekoneita ei tulisi lentää.
Tekniikka&Talous julkaisee kesän ajanvietteeksi uudelleen parhaita lukemistojuttuja. Tämä artikkeli on julkaistu alun perin maaliskuussa 2024.
Pakistanissa onnettomuustutkijat ovat julkaisseet loppuraportin toukokuussa 2020 tapahtuneesta lento-onnettomuudesta.
Yhteensä 97 matkustajaa ja miehistön jäsentä sai surmansa, kun Pakistan International Airlinesin lento 8303 törmäsi maahan lähellä Karachin lentoasemaa epäonnistuneen laskuyrityksen ja ylösvedon jälkeen. Tämän lisäksi yksi henkilö menehtyi maassa. Kaksi matkustajaa selvisi hengissä.
Onnettomuuden perussyy oli jo aiemmin tiedossa: kone tuli laskuun laskutelineet ylhäällä.
Miten siihen päädyttiin, onkin melkoisen hurja tarina.
PIA:n lento 8303 nousi ilmaan Allama Iqbalin kansainväliseltä lentoasemalta Lahoresta kello 13.05 paikallista aikaa perjantaina 22. toukokuuta 2020. Kyseessä oli reittilento Jinnah’n kansainväliselle lentoasemalle Karachiin.
Airbus A320-214 -matkustajakoneessa oli 91 matkustajaa, kuusi matkustamohenkilökunnan jäsentä sekä kaksi lentäjää. 58-vuotias kapteeni oli lentänyt PIA:n palveluksessa vuodesta 1996, ja lentotunteja hänellä oli noin 17 250, joista A320:ssa vajaat 4 800.
33-vuotias perämies oli toiminut lentoyhtiössä vuodesta 2010, ja lentotunteja hänellä oli noin 2 300.
Tutkijoiden mukaan ilmapiiri ohjaamossa oli ystävällinen mutta kuriton. Lentäjät eivät noudattaneet niin kutsuttua steriilin ohjaamon sääntöä, jonka mukaan ohjaamossa saa keskustella vain lentokoneen operoimiseen liittyvistä asioista lennettäessä alle 10 000 jalan (n. 3050 m) korkeudessa. Sen sijaan pilotit puhuivat niitä näitä.
Ennen matkalentokorkeuden jättämistä lentäjien olisi pitänyt pitää lähestymisbriiffaus, jossa käydään läpi laskeutumiseen ja mahdolliseen ylösvetoon liittyvät asiat. Näin ei tehty, vaan lentäjät ”keskustelivat eri aiheista, jotka eivät olleet relevantteja lennon senhetkisessä vaiheessa”, kuten loppuraportti asian ilmaisee.
Kello 14.15 lentäjät pyysivät lennonjohdolta selvityksen jättää matkalentokorkeus 34 000 jalkaa (10 360 m) eli lentopinta 340. Lennonjohto selvitti koneen laskeutumaan pinnalle 100.
Perämies toimi ohjaavana ohjaajana, kapteeni oli monitoroiva ohjaaja. Kone alkoi pudottaa korkeutta lentotietokoneen laskeman profiilin mukaisesti.
Airbus A320:n matkanopeus on noin 840 km/h, ja sen laskeutumismassa on suuruusluokkaa 60 tonnia. Matkalentokorkeudessa koneessa on siis rutkasti kineettistä ja potentiaalienergiaa.
Lähestymisliuku tulee aloittaa tarpeeksi aikaisin, jotta kone saadaan turvallisesti hidastettua noin 260 km/h laskeutumisnopeuteen. Jos kone on loppulähestymisessä liian korkealla, lentää liian nopeasti tai molempia (toki muitakin mahdollisia parametreja on), puhutaan epästabiilista lähestymisestä.
PIA 8303:n lähestyminen oli muuttumassa hyvin epästabiiliksi.
Airbus A320 lensi lentotietokoneisiin ohjelmoitua lentoreittiä ja tietokoneen laskemaa vertikaalista profiilia pitkin. Järjestelmään oli ohjelmoitu ILS-lähestyminen Karachin kiitotielle 25L.
Lähestymismenetelmään kuului odotuskuvio, jossa lentäessään kone voisi pudottaa korkeutta varsinaisen loppulähestymisen aloituskorkeuteen, 3 000 jalkaa (910 m). Tietokone otti huomioon tämän kuvion ja sen lentämisestä aiheutuvan ylimääräisen matkan laskiessaan lähestymisen pystyprofiilia.
Kun Karachin lähestymislennonjohto antoi PIA 8303:lle lähestymisselvityksen, lentäjien suunnitelmissa kuitenkin oli mennä suoraan loppulähestymiseen.
Kello 14.30.35 kone oli noin 9 360 jalan (2 850 m) korkeudessa ja sen ilmanopeus oli 245 solmua. Karachin lentoaseman korkeus merenpinnasta oli noin 100 jalkaa.
Etäisyyttä kiitotien 25L kynnykselle oli 15 merimailia (28 km), nopeuden ja korkeuden huomioon ottaen vähän.
Tämä huomattiin myös lennonjohdossa, joka tiedusteli onnistuisiko lähestyminen. Lentäjät vastasivat myöntävästi:
“Pakistan 8303 confirm track mile comfortable for descent?”
”Affirm.”
Lentäjien ja lennonjohdon väliset keskustelut käytiin englanniksi, ohjaamossa lentäjät puhuivat keskenään urdua.
14,8 NM:n etäisyydellä kynnykseltä lentokorkeus oli 9 210 jalkaa (2 810 m), kun normaalin kolmen asteen lähestymisliu’un profiililla korkeutta olisi pitänyt olla 4 700 jalkaa (1 430 m). Liukukulma oli kolmen sijaan lähes kuusi astetta. Nopeutta oli 245 solmua (454 km/h), ja laskua varten kone tulisi hidastaa 135 solmun (250 km/h) nopeuteen.
Lentäjät ottivat ilmanvastusta kasvattavat lentojarrut ulos.
Kello 14.31.31 Karachin lennonjohtotornista soitettiin lähestymislennonjohtoon ja varoitettiin PIA 8303:n liian suuresta lentokorkeudesta. Lähestymislennonjohtaja totesi tietävänsä tämän ja antavansa koneelle luvan lentää kierros korkeuden pudottamiseksi.
Kello 14.31.26 kone ylitti lähestymisen aloituskohtana toimivan reittipisteen. Nopeutta oli 250 solmua (463 km/h) ja korkeutta 7 830 jalkaa (2 390 m). Lähestymismenetelmän mukaan korkeutta olisi pitänyt olla 3 000 jalkaa (910 m). Laskutelineet otettiin ala-asentoon.
Pian tämän jälkeen Karachin lähestymislennonjohto otti yhteyttä koneeseen ja tarjosi mahdollisuutta lentää kierros korkeuden pudottamiseksi. Lentäjät kieltäytyivät.
“Sir, orbit is available if you want.”
“Negative sir, we are comfortable we can make it Insha-Allah.” (”Onnistumme, jos Allah suo.”)
PIA 8303 jatkoi lähestymistään. Noin 45 sekuntia myöhemmin lennonjohtaja käski konetta kääntymään suuntaan 180 astetta. Lentäjät vastasivat kuitenkin jatkavansa lähestymistä.
Lennonjohto toisti käskyn, johon lentäjät vastasivat uudelleen jatkavansa lähestymistä. Lentäjät ottivat laipat ulos asetukselle 1.
Kello 14.32.47 kone oli 5,5 NM:n (10,2 km) etäisyydellä kynnykseltä. Korkeutta oli 2 730 jalkaa (830 m) ja pystynopeutta hurjat 6 800 ft/min (2 070 m/min). Koneen nokka osoitti alaspäin 13,7 asteen kulmassa: tämä ylitti -13 asteen kynnysarvon, joten autopilotti kytkeytyi pois päältä.
Neljä sekuntia myöhemmin koneen nopeus ylitti laippa-asetukselle 1 suurimman sallitun nopeuden, ja ylinopeudesta varoittava järjestelmä alkoi hälyttää. Lentäjät eivät reagoineet.
Pian alkoi hälyttää myös maanpinnan läheisyydestä varoittava GPWS (Ground Proximity Warning System). Pystynopeus oli 7 400 ft/min (2 260 m/min). Perämies reagoi vetämällä ohjaussauvasta ja pystynopeus pienentyi tilapäisesti arvoon 2 000 ft/min (610 m/min).
Noin 1 600 jalan (490 m) korkeudessa, 5 NM:n (9,2 km) etäisyydellä kynnykseltä, laskutelineet otettiin takaisin ylös ja pian sen jälkeen lentojarrut alas. Tutkijoiden mukaan perämies todennäköisesti suoritti nämä toimenpiteet.
Kello 14.33.25 korkeutta oli 1 180 ft (360 m) ja etäisyyttä kiitotien kynnykselle 2,9 NM (5,4 km). Laipat otettiin asentoon 2, vaikka nopeutta oli 232 solmua (430 km/h) eli 32 solmua (59 km/h) yli sallitun arvon. Pian tämän jälkeen laipat otettiin asentoon 3, jolloin nopeutta olisi tullut olla maksimissaan 185 solmua (343 km/h).
”Pitäisikö meidän tehdä kierros”, perämies kysyi.
”Ei, ei. Anna olla”, vastasi kapteeni ja otti ohjauksen.
Näkölentosääntöjen mukaan lähestymisen tulisi olla vakaa viimeistään 500 jalan (150 m) korkeudessa maanpinnasta. PIA 8303:n tapauksessa stabiili lähestyminen olisi tarkoittanut 135 solmun (250 km/h) vaaka- ja -700 ft/min (-213 m/min) pystynopeutta. Näissä tulisi olla tiettyjen marginaalien puitteissa.
Todellisuudessa arvot olivat 220 solmua (407 km/h) ja -1 800 ft/min (-548 m/min), eli rajusti liikaa. Kumpikaan lentäjistä ei reagoinut asiaan saati aloittanut ylösvetoa.
Kone tuli kiitotien päälle reippaalla ylinopeudella ja laskutelineet edelleen sisällä. Kun korkeutta oli radiokorkeusmittarin mukaan seitsemän jalkaa ja nopeutta 200 solmua (370 km/h), molemmat tehovivut vedettiin täydelle moottorijarrutukselle. Koska kone oli edelleen ilmassa, turvajärjestelmä esti moottorijarrujen kytkeytymisen päälle.
Ensimmäisen kerran moottorit koskivat kiitotietä kello 14.34.28, noin 4 500 jalkaa (1 370 m) kynnykseltä. Kosketuskohta oli mennyt reippaasti pitkäksi. Nopeutta oli tuolloin 189 solmua (350 km/h). Lentokone raahautui pitkin kiitotien pintaa seuraavien 18 sekunnin ajan. Ykkösmoottori jätti kiitotielle 583 jalan (178 m) ja kakkosmoottori 2 194 jalan (669 m) mittaiset raahausjäljet.
Kapteeni työnsi ohjaussauvaa voimakkaasti eteenpäin eli nokka alas -asentoon, kun taas perämies veti omaa sauvaansa taaksepäin. Perämies kehotti kapteenia tekemään ylösvedon, tehovivut työnnettiin maksimiteholle ja Airbus A320 nousi takaisin ilmaan.
Vakiomenetelmien mukaan ylösvetoon lähteminen moottorijarrujen valinnan jälkeen on kiellettyä. Lisäksi kakkosmoottori oli jo vaurioitunut, joten järjestelmä varoitti moottoripalosta, eli ylösvetopäätös oli tältäkin osin, kauniisti sanottuna, menetelmien vastainen.
Pian lentoonlähdön jälkeen laskutelinevipu siirrettiin teline alas -asentoon ja heti takaisin yläasentoon.
Lentäjien tarkoituksena oli tulla uudelleen laskuun kiitotielle 25L, mutta lentokoneen moottorit olivat vaurioituneet kosketuksessa kiitotiehen. Kone oli noussut noin 3 100 jalan (945 m) korkeuteen, kun kakkosmoottorin tehovipu vedettiin tyhjäkäynnille.
Pian tämän jälkeen ykkösmoottori menetti tehonsa öljyvuodon seurauksena.
Kakkosmoottori, joka oli vielä toimintakunnossa, pidettiin tyhjäkäynnillä vielä minuutin ajan, kunnes lentäjät huomasivat tilanteen ja työnsivät tehovipua eteenpäin. Tutkijat pohtivat myöhemmin, olisiko koneen kokonaisenergia riittänyt turvalliseen laskuun, jos ainoaa toimivaa moottoria ei olisi pidetty tyhjäkäynnillä, mutta tätä ei kyetty luotettavasti laskemaan.
Lopulta oltiin tilanteessa, jossa myös öljynsä menettänyt kakkosmoottorikaan ei tuottanut tarpeeksi tehoa koneen pitämiseksi ilmassa.
Korkeus alkoi laskea ja sakkausvaroitin aktivoitui useita kertoja. Kello 09.39.39 kone oli laskeutunut 800 jalan (244 m) korkeuteen, ja laskutelineet otettiin ulos. Liuku ei riittänyt kiitotielle asti ja kone osui maahan 09.40.18, kun matkaa kiitotien kynnykselle oli vielä 1 340 metriä.
Onnettomuustutkijoiden mukaan koneessa ei ollut teknisiä vikoja, jotka olisivat vaikuttaneet tapahtuneeseen. Laskutelineestä varoittava hälytysääni ei kuitenkaan aktivoitunut, koska sen kynnysarvo oli 190 solmun (352 km/h) nopeus alle 500 jalan (152 m) korkeudessa. Onnettomuuskone lensi koko ajan tätä suuremmalla nopeudella.
Ohjaamonäytöllä varoitus tosin näkyi, ja käymällä tarkistuslistat asianmukaisesti läpi tilanne olisi toki huomattu.
Tutkintaraportin mukaan on todennäköistä, että perämies otti laskutelineet ylös, koska hän aikoi lentää ennen laskua kierroksen lähestymisen stabilisoimiseksi. Tämän jälkeen kapteeni kuitenkin otti ohjauksen ilman, että kumpikaan ohjaajista sanoi mitään ääneen roolien vaihtumisesta. Kapteeni runnoi koneen väkisin laskuun kohtalokkain seurauksin.
Molemmat lentäjät olivat fyysisesti kunnossa, joskin onnettomuustutkijat pitivät mahdollisena, että meneillään ollut paastoaika vaikutti lentäjien arvostelukykyyn. Vaikutuksen suuruutta ei kuitenkaan kyetty arvioimaan.
Syitä olemattomaan ohjaamoyhteistyöhön ja täydellisen kurittomaan lentämiseen pitää siis etsiä lentäjistä ja lentoyhtiöstä.
PIA:n aikanaan kapteenille teettämän psykologisen evaluoinnin perusteella lentäjä oli persoonallisuudeltaan pomottava ja dominoiva. Hän ei kunnioittanut auktoriteetteja, ei omannut järin hyvää avaruudellista hahmotuskykyä eikä sietänyt kovin hyvin stressiä.
Onnettomuuden jälkeen selvisi, että viimeisen 12 kuukauden aikana kapteeni oli ollut mukana useissa tilanteissa, joissa lähestymisnopeus ja/tai korkeus oli ollut liian suuri tai lasku oli mennyt pitkäksi kosketuskohdasta. Ylösvetoon kapteeni ei ollut näissäkään tilanteissa lähtenyt.
Sen sijaan perämiehen taustasta ei löydetty vastaavia persoonallisuuden heikkouksia.
Pakistan International Airlinesin turvallisuusjärjestelmä oli puutteellinen, eikä lentäjäkoulutuksessa painotettu tarpeeksi ohjaamoyhteistyön merkitystä.
Onnettomuuden jälkeen Pakistanissa alkoi vilkas julkinen keskustelu maan liikennelentäjien väitetysti väärennetyistä lupakirjoista ja testeissä huijaamisesta. Tapausta on puitu maan senaatissa vielä viime kuukausina.
Euroopan unioni kielsi PIA:n lennot alueellaan, mutta kiellon on toivottu päättyvän kuluvana keväänä.
Lue myös:
