Perehdyimme aiemmin lentoturvallisuuden historiassa ohjaamoyhteistyön malliesimerkkiin. Tämä tapaus on sekin esimerkillinen, mutta aivan toisella tavalla.
Tämä juttu on julkaistu Tekniikka&Taloudessa alun perin toukokuussa 2022. Julkaisemme sen nyt uudelleen.
Air Liberté Tunisie -lentoyhtiön (nyk. Nouvelair) McDonnell Douglas MD-83 -matkustajakone lensi yli unisen Euroopan marraskuun 3. päivän aamutunneilla 1994.
Kone oli lähtenyt noin yhdeltä yöllä Tunisian Monastirista kohti Kajaania kyydissään 164 suomalaista turistia ja seitsemän hengen miehistö. Kajaanista kone olisi tarkoitus lentää Savonlinnan kautta takaisin Monastiriin.
Lentoonlähtö, matkalento ja lähestyminen Kajaaniin sujuivat normaalisti. Lentoasemalla oli yhdeksän astetta pakkasta, pilvikatto oli 1 100 jalassa (noin 330 m), mutta sen alla näkyvyys oli hyvä. Kolmen solmun (1,5 m/s) tuuli puhalsi idästä, ja ennen koneen laskua kentän kunnossapitohenkilöstö oli tarkastanut kiitotien ja todennut sen olevan puhdas sekä kuiva.
Hieman ennen aamuseitsemää miehistö valmistautui ILS-lähestymiseen Kajaanin kiitotielle 07. Perämies toimi ohjaavana ohjaajana, ja autopilotti piti koneen tiukasti ILS-radiolähettimen suunta- ja liukusäteessä.
Laskuteline oli alhaalla, etureunasolakot sekä laskusiivekkeet laskuasennossa, ja Kajaanin lennontiedottaja oli ilmoittanut kiitotien olevan vapaa. Kone oli päässyt pilven alle ja kiitotie oli näkyvissä.
Ainoa hieman poikkeava tekijä oli autokaasuun valittu nopeus, 141 solmua (n. 261 km/h). MD-83:n laskeutumisnopeustaulukon mukaan loppulähestymisessä nopeuden olisi pitänyt koneen senhetkisellä massalla olla 136 solmua (n. 252 km/h).
Kapteeni ohjeisti perämiestä lentämään hieman liukupolun alle. Perämies otti koneen käsiohjaukseen, kun korkeutta oli noin 490 jalkaa (n. 150 m). Autokaasu oli edelleen päällä, ja sen nopeusasetus oli 141 solmua. Kone lensi 143 solmun (n. 265 km/h) nopeudella suunta- ja liukusäteessä.
Kapteenista tuntui kuitenkin, että kone oli liukusäteen yläpuolella, joten hän päätti ilmoittaa perämiehelle tekevänsä laskun itse. Myöhemmin ohjaamoääninauhuria kuunnelleet tutkijat eivät tällaista ilmoitusta kuulleet, mutta myös tallentimen äänenlaatu oli poikkeuksellisen huono. Korkeutta oli enää noin 150 jalkaa (n. 46 m).
Pian tämän jälkeen autokaasu meni ylösvetotoiminnolle, moottorien teho alkoi nousta ja koneen nopeus kiihtyä. Kun MD-83 ylitti Kajaanin kiitotien 07 kynnyksen, sillä oli nopeutta jo 155 solmua (n. 287 km/h).
Kapteeni ei lähtenyt ylösvetoon tai sammuttanut autokaasua vaan veti kaasuvipuja tyhjäkäynnille vipujen liikettä vastaan. Kun kaasuvivut oli vedetty tyhjäkäynnille, autokaasu alkoi uudelleen liikuttaa niitä kohti ylösvetotehoa. Lasku oli menossa pahasti pitkäksi.
Autokaasu otettiin lopulta pois päältä kolme sekuntia ennen maakosketusta, joka tapahtui 900 metriä yhteensä 2 500 metriä pitkän kiitotien kynnykseltä. Kosketus oli venynyt 600 metriä tavallista pidemmäksi.
Nopeutta oli 153 solmua (n. 283 km/h): niin paljon liikaa, että ensimmäisenä maahan koski nokkateline.
Laskukiidossa suihkukoneilla voidaan tyypillisesti jarruttaa kolmella tavalla: spoilereilla eli siiven yläpinnasta kohoavilla siivekkeillä, jotka vähentävät siiven nostovoimaa sekä pyörä- ja moottorijarruilla.
Maakosketuksen jälkeen kapteeni aloitti heti pyöräjarrutuksen, mutta spoilerit eivät avautuneet, joten koneen siivet kantoivat edelleen. Moottorit eivät olleet tyhjäkäynnillä, vaan ne työnsivät konetta edelleen eteenpäin.
Kapteeni veti moottoritehot tyhjäkäynnille vasta kuusi sekuntia kosketuksen jälkeen ja aloitti moottorijarrutuksen neljä sekuntia tämän jälkeen, joskin varsin pienellä teholla. Tuolloin nopeutta oli 136 solmua (n. 252 km/h) ja kiitotietä jäljellä enää 880 metriä. Eihän se enää mihinkään riittänyt.
Kone ajautui kiitotieltä oikealle, liukui sivuluisussa vasen kylki edellä nurmikolle ja pysähtyi sinne 140 astetta kääntyneenä – siis miltei nokka tulosuuntaan.
Kolme matkustajaa loukkaantui tilanteessa lievästi, lentokone vaurioitui pahoin.
MD-83:n käsikirjan mukaan koneen kiitotievaatimus turmapäivän olosuhteissa ja koneen silloisella massalla oli 1410 metriä. Marginaalia jäi siis alun toista kilometriä, eikä kiitotien pituus sittenkään riittänyt.
Lentoyhtiön ohjaajien mukaan yhtiössä oli tavanomainen käytäntö, että kapteeni otti perämieheltä ohjauksen lähestymisen loppuvaiheessa ilman, että asiasta oli sovittu etukäteen.
Ei kuitenkaan ole selvää, miksi turmalennolla kapteeni toimi näin, sillä lennontaltiointilaitteiden mukaan kone ei ollut liu’un yläpuolella kuten kapteeni väitti. Tutkijat pitävät mahdollisena, että sadan prosentin teholla olleet kiitotievalot vääristivät korkeushavaintoa.
Varmaa tietoa ei ole siitäkään, miksi autokaasu meni ylösvetomoodiin. Tutkijat arvioivat, että toinen lentäjistä oli osunut ylösvetonappiin tahattomasti tai sitten painanut väärää nappia yrittäessään kytkeä autokaasun pois päältä.
Oli miten oli, kapteeni ei heti huomannut tapahtunutta, joten koneen nopeus sai vapaasti kiihtyä. Kun kapteeni viimein kytki autokaasun pois päältä, hän ei kuitenkaan vetänyt kaasuvipuja tyhjäkäynnille asti.
Tutkinnassa ei selvinnyt, oliko spoilerit viritetty nousemaan ylös maakosketuksen jälkeen, kuten normaalimenetelmiin kuuluu. Vaikka näin olisi tehty, ne eivät olisi tulleet automaattisesti ylös, sillä maakosketuksen aikana moottoritehot olivat vielä liian korkeat. Toki spoilerit olisi voitu ottaa käyttöön manuaalisestikin, mutta kumpikaan lentäjistä ei tehnyt laskukiidon aikana niin.
Tutkijoiden mukaan kapteenin kapasiteetti oli loppulähestymisen ja laskukiidon aikana äärirajoillaan. Olisi siis ollut tärkeää, että yhteistyö tarkkailevaksi ohjaajaksi siirtyneen perämiehen kanssa olisi toiminut.
Perämies oli kuitenkin tilanteessa sangen passiivinen: hän ei ilmoittanut autokaasun eikä spoilerien epätavallisesta toiminnasta eikä suositellut ylösvetoa, vaikka siihen olisi totta vie ollut syytä. Tutkijat muistuttavat kuitenkin, että lentäjien roolien vaihtuminen juuri ennen laskua on erittäin vaativa toimenpide, jos siitä ei ole etukäteen sovittu.
Perämiestä ei myöskään ollut koulutettu vastaavanlaisen tilanteen varalta. Lentoyhtiössä taas oli yleinen tapa lentää loppulähestyminen kohtuullisella ylinopeudella, joten perämies ei pitänyt koneen nopeutta kiitotien kynnyksellä mitenkään poikkeuksellisena.
Yhtiö ei ohjeistuksessaan myöskään ollut ratkaissut, kumpi ohjaajista katsoo loppulähestymisen aikana ulos, kumpi taas mittareita. Nyt molemmat katsoivat ulos, kun mittareista olisi selvinnyt tilanteen todellinen luonne.
Lisäksi molemmilla ohjaajilla oli ollut suoritusvaikeuksia lentokoulutuksensa aikana. Lentoyhtiö ei myöskään antanut lentäjilleen miehistöresurssien hallintaan (CRM, crew resource management) liittyvää koulutusta, ja seuraukset olivat Kajaanissa ilmeiset:
"Kommunikaatio ohjaajien välillä toimi huonosti, yhtiön menetelmiä ei noudatettu, lentokoneen järjestelmiä ei hyödynnetty mahdollisimman tehokkaasti, johtaminen, tilanteen arviointi ja päätöksenteko olivat puutteellisia ja ennen kaikkea miehistön yhteistyötä ei käytännössä ollut olemassa.”
