Yhden järjestelmän väärä asetus laukaisi tuhoisan tapahtumaketjun Euroopan taivaalla.
Tämä artikkeli on julkaistu Tekniikka&Taloudessa alun perin tammikuussa 2021. Julkaisemme sen nyt uudelleen.
Elokuun 14. päivänä vuonna 2005 kaksi Kreikan ilmavoimien F-16 -monitoimihävittäjää hälytettiin ilmaan kohtaamaan kyproslainen matkustajakone.
Helios Airwaysin lento 522, Boeing 737-300 kyydissään 115 matkustajaa sekä kuusi miehistön jäsentä, toimi perin oudolla tavalla. Hieman aamuyhdeksän jälkeen se oli noussut ilmaan Larnacan lentoasemalta matkalle Ateenan kautta Prahaan.
Pian lentoonlähdön jälkeen koneen kapteeni oli ottanut yhteyttä Helios Airwaysin huoltopalveluihin ja pyytänyt toimintaohjeita koneessa ilmenneisiin teknisiin ongelmiin.
Keskustelu huollon kanssa päättyi pian, kun kapteeni ei enää vastannut viesteihin. Myöskään lennonjohdon yhteydenottoihin ei enää tullut vastausta.
Lento kuitenkin kiipesi suunniteltuun matkalentokorkeuteensa pinnalle 340 (n. 10 400 m) ja jatkoi lentosuunnitelman mukaista reittiään. Se saapui Ateenan lennonjohdon alueelle, mutta koneesta ei edelleenkään vastattu. Kone pysyi matkalentokorkeudessaan, mutta lensi suunnitellun lähestymisreitin Ateenan kiitotielle 03L ja jatkoi sitten ylösvetoproseduurin mukaan odotuskuvioon.
Kun Helios 522 oli lentänyt odotuskuviota noin 45 minuutin ajan, F-16 -hävittäjät saapuivat paikalle. Niiden lentäjien mukaan koneessa ei ollut ulkoisesti mitään epätavallista. Kapteenin istuin oli tyhjä, perämiehen paikalla istui ohjaussauvan päälle lysähtänyt henkilö. Matkustamon ikkunoista näkyi ihmisiä, joilla oli kasvoillaan happinaamarit. Kukaan heistä ei liikkunut.
25 minuuttia myöhemmin alkoi tapahtua. Ohjaamoon tuli henkilö, joka istui kapteenin paikalle. Pian tämän jälkeen kone kallistui vasemmalle ja alkoi menettää korkeuttaan. F-16:t seurasivat sen perässä.
Kun kone oli vajonnut noin kahden kilometrin korkeuteen, kapteenin paikalla istuva henkilö huomasi Boeing 737:ää saattavat hävittäjät ja vilkutti niille. Toisen hävittäjän lentäjä viittoili konetta seuraamaan niitä, mutta ohjaamossa istuva henkilö osoitti kädellään alaspäin.
Kone jatkoi laskeutumistaan ja törmäsi maahan 33 kilometriä Ateenan lentoaseman luoteispuolella. Kaikki matkustajat ja miehistön jäsenet menehtyivät.
Oli kulunut 40 minuuttia siitä, kun hävittäjät havaitsivat koneen.
Kuten matkustajien turvaohjeissa kerrotaan, happinaamareita käytetään tyypillisesti tilanteissa, joissa matkustamon ilmanpaine laskee äkillisesti. Matkustajien happinaamarit syöttävät happea kahdentoista minuutin ajan, eikä niitä voi kytkeä pois kesken kaiken.
Lentäjille happinaamarit tarkoittavat kykyä säilyttää tajunta ja toimintakyky sekä laskeutua nopeasti lentokorkeuteen, jossa hengittäminen ilman naamareita on mahdollista. Joulukuussa 2004 onnettomuuskoneelle oli tapahtunut juuri tällainen nopean dekompression vaaratilanne.
Onnettomuuslentoa edeltäneellä lennolla matkustamohenkilökunta oli kuullut toisesta takaovesta epäilyttäviä pamauksia, jonka jälkeen oven kunto ja koneen paineistusjärjestelmä oli tarkastettu vuotojen varalta. Ongelmia ei havaittu, joten kone oli lentokelpoinen.
Tutkijat onnistuivat purkamaan koneen toisen paineistusjärjestelmän muistisirulta dataa, joka ei viitannut äkilliseen paineistuksen laskuun, vaan paljon kummallisempaan johtopäätökseen:
Kun kone oli 12 500 jalan (3 800 m) korkeudessa, matkustamon painekorkeus oli 10 000 jalkaa (3 050 m). 16 650 jalan (5 100 m) korkeudessa painekorkeus oli 13 500 jalkaa (4 100 m) ja 18 200 jalan (5 500 m) korkeudessa 14 700 jalkaa (4 500 m). Matkustamon painekorkeus seurasi koneen lentokorkeutta hieman jäljessä, mutta lähes lineaarisesti, ikään kuin paineistus ei olisi toiminutkaan.
Juuri näin oli käynyt. Kaiken onnettomuuskoneesta saadun datan analysoituaan tutkijat päättelivät, että koneen paineistusjärjestelmä oli koko lennon ajan ollut väärässä toimintatilassa: sen sijaan että järjestelmä olisi ollut moodissa AUTO, se oli MAN (manuaalinen) -tilassa, jolloin lentäjien olisi tullut itse avata ja sulkea koneen paineistusventtiileitä tarpeen mukaan.
Todennäköisin tapahtumaketju on ollut seuraava: ennen lentoa tehdyissä paineistustesteissä mekaanikot käyttivät järjestelmää manuaalitilassa (kuten testissä pitikin menetellä), mutta lopuksi järjestelmää ei oltu muistettu palauttaa normaaliasetuksille.
Lentäjät eivät olleet huomanneet tätä, vaan koneen noustua ilmaan paineistusventtiilit jäivät auki, ja kabiinin painekorkeus nousi eli ilmanpaine laski vaivihkaa, kunnes niin lentäjät kuin muutkin koneessa olijat menettivät ensin toimintakykynsä ja sitten tajuntansa.
Tämä selittää paitsi kapteenin keskustelut huolto-organisaation kanssa, myös koneen toiminnan sen jälkeen: Autopilotti nosti koneen sen matkalentokorkeuteen sekä lensi ohjelmoidun reitin aina lähestymistä ja ylösvetoa myöten. Lopulta polttoaine loppui ja kone syöksyi maahan.
Lentäjät tekivät useampia kohtalokkaita virheitä, sillä Boeing 737:n normaalien toimintamenetelmien sekä tarkistuslistojen mukaan paineistusjärjestelmän moodi - tavallisessa lentotoiminnassa aina automaattinen - olisi pitänyt tarkistaa kolmeen kertaan: kahdesti maassa ja kerran lentoonlähdön jälkeen.
Ohjaamoääninauhuri nauhoitti vain lennon viimeiset hetket, joten ei ole tarkkaan tiedossa, miten laiminlyönnit tapahtuivat. Tutkijoiden mukaan asiaan on voinut vaikuttaa esimerkiksi aikapaine sekä eri tarkistuslistojen läpikäynnin muuttuminen liiankin rutiininomaiseksi toiminnaksi. Lentäjät siis näkivät sen, mitä odottivat näkevänsä.
Kun kone oli noussut 12 000 jalan (3 700 m) lentokorkeuteen, matkustamon painekorkeudesta kertova hälytin antoi ilmoituksen. Valitettavasti järjestelmä käytti samaa hälytysääntä kuin toinen varoitusjärjestelmä - lentoonlähdössä koneen väärästä laippa-asetuksesta kertova hälytys - joten on mahdollista, että miehistö sekoitti hälytykset keskenään. Joka tapauksessa kone jatkoi nousuaan eivätkä lentäjät ottaneet omia happinaamareitaan käyttöön.
Noin 17 000 jalan (5 200 m) korkeudessa matkustamon happinaamarit tulivat ulos, mikä sytytti ohjaamossa merkkivalon, mutta ilmeisesti tätäkään ei huomattu. Tiedossa ei ole, onko matkustamohenkilökunta yrittänyt viestiä tilanteesta ohjaamoon.
Todennäköisesti ohjaamomiehistö ei ehtinyt tunnistaa, mistä koko tilanteessa oli kysymys, ennen kuin laskeva ilmanpaine on vienyt heidän tajuntansa.
Vaikka pääsyy onnettomuudesta lankeaakin lentäjille, myös moni muu tekijä myötävaikutti onnettomuuteen.
Ensimmäinen näistä oli ennen lentoa huoltotoimenpiteitä tehneen mekaanikon huolimattomuus, sillä paineistusjärjestelmä olisi huollon jälkeen pitänyt palauttaa normaalitilaan. Tämän lisäksi Helios Airwaysin toiminnassa, laatujärjestelmässä ja turvallisuuskulttuurissa havaittiin merkittäviä puutteita. Myös Boeing 737:n varoitusjärjestelmät, lentäjien koulutus, vakiomenetelmät ja tarkistuslistat havaittiin osin epätarkoiksi.
Taloudellisiin vaikeuksiin ajautunut Helios Airways lopetti toimintansa vuoden 2006 lopulla.
Mutta kuka oli se kreikkalaisten F-16 -pilottien havaitsema hahmo, joka ilmestyi ohjaamoon lennon lopulla, ja miksi 121 ihmisen joukosta yksi oli säilyttänyt toimintakykynsä?
Tutkijoiden mukaan kyseessä oli matkustamohenkilökunnan jäsen, joka kykeni kannettavan happilaitteen avulla liikkumaan matkustamossa ja avaamaan ohjaamon oven hätäkoodin avulla.
Tällä henkilöllä oli ammattilentäjän lupakirja, mutta juuri kun hän oli päässyt kapteenin istuimelle, koneen toinen moottori sammui polttoaineen loputtua. Pian sammui toinenkin.
Hävittäjälentäjien mukaan matkustamohenkilökunnan jäsen oli vielä juuri ennen maahantörmäystä pyrkinyt oikaisemaan konetta.
